Sistit: hızlı ne yardımcı olur, ne zaman antibiyotik gerekir ve ne zaman doktora gidilmeli

Mesane enfeksiyonunu nasıl tanırsınız

Tipik işaretler idrar yaparken yanma, az miktarlarla sürekli idrar hissi, kasık kemiğinin üzerinde baskı veya ağrı ve bulanık, keskin kokulu, bazen biraz kanlı idrardır. Ateş buna dahil değildir. Bu şikâyetler akıntısı ve kaşıntısı olmayan bir kadında ortaya çıkarsa, Hooton’un New England Journal of Medicine’deki derlemesine göre sistit olasılığı yüzde 90’ın üzerindedir. İdrar çubuğu değerlendirmeyi destekleyebilir ancak komplikasyonsuz durumda gerekli değildir; idrar kültürü, tedavi işe yaramazsa, enfeksiyonlar tekrarlarsa veya risk faktörleri varsa yapılır.

Nedeni neredeyse her zaman bağırsak bakterilerinin kısa kadın üretrasından mesaneye yükselmesidir. Flores-Mireles ve arkadaşları Nature Reviews Microbiology’de komplikasyonsuz enfeksiyonların yaklaşık dörtte üçünden Escherichia coli’nin sorumlu olduğunu, ardından Klebsiella, Staphylococcus saprophyticus ve enterokokların geldiğini tanımlar. Her ikinci kadın hayatında en az bir kez mesane enfeksiyonu geçirir; yüzde 20 ila 30’unda tekrarlar.

Komplikasyonsuz mu, komplike mi? Bu ayrım sonraki her şeyi belirler. Komplikasyonsuz demek: kadın, gebe değil, idrar yollarında anomali veya işlev bozukluğu yok, sonda yok, önemli böbrek veya bağışıklık hastalığı yok, kötü ayarlanmış diyabet yok, böbrek tutulumu işareti yok. Erkeklerdeki her mesane enfeksiyonu dahil diğer her şey komplike sayılır ve muayene ile idrar kültürü gerektirir.

Hemen ne yardımcı olur

Üç önlem, sonradan antibiyotik eklenip eklenmeyeceğinden bağımsız olarak işe yarar:

• İçmek. Mesanenin sık yıkanması ve bakterilerin mesane duvarına tutunmak için daha az zaman bulması için gün boyunca iki ila üç litre. İdrar hissini bastırmayın.
• Sıcaklık. Alt karına sıcak su torbası mesane kasını gevşetir ve krampları hafifletir.
• İbuprofen. Günde en fazla üç kez 400 mg (mide ülseri, böbrek yetmezliği veya geç gebelikte değil) ağrıyı ve iltihabı azaltır. Parasetamol bir alternatiftir ancak daha az iltihap gidericidir.

Mesaneyi tahriş ettikleri için alkol, kahve ve çok şekerli içeceklerden kaçınmak daha iyidir. Ayı üzümü yapraklı mesane çaylarının kanıt düzeyi zayıftır ve sürekli kullanım için değildir. Bir gün dinlenmek yardımcı olur ama şart değildir.

Antibiyotik mi, beklemek mi?

Gágyor ve arkadaşlarının BMJ’de 2015’te yayımlanan çalışması bu soruyu kesin biçimde yanıtladı. Komplikasyonsuz sistiti olan 494 kadın ya ibuprofen ya da antibiyotik fosfomisin aldı. İbuprofen grubunun üçte ikisi antibiyotiksiz iyileşti. Karşılığında ortalama bir gün daha uzun ve daha şiddetli şikâyetleri oldu ve fosfomisin grubundaki bir kadına karşılık beş kadında böbrek enfeksiyonu gelişti.

Alman Üroloji Derneği’nin S3 kılavuzu bundan dengeli bir kural çıkarır: Hafif ila orta şikâyetlerde, hasta bilgilendirildikten sonra bunu istiyorsa ve risk faktörü yoksa yalnızca semptomatik tedavi önerilebilir. Şiddetli şikâyetlerde, idrarda kanda, iki günden uzun süren şikâyetlerde, bilinen tekrar eğiliminde veya risk faktörlerinde antibiyotik daha iyi seçenektir. Genellikle 24 ila 48 saat içinde etki eder.

İlk seçenek, esas olarak idrar yollarında etki eden ve bağırsak florasını az bozan etken maddelerdir:

Etken madde	Kullanım	Notlar
Fosfomisin trometamol	Akşam idrar yaptıktan sonra tek doz 3 g	Pratik, iyi tolere edilir, etkisi 2 ila 3 gün sonra değerlendirilebilir
Nitrofurantoin	5 gün boyunca günde iki kez 100 mg	Böbrek işlevi kısıtlıysa ve gebeliğin son ayında değil
Pivmesilinam	3 gün boyunca günde üç kez 400 mg	Gebelikte de kullanılabilir
Nitroksolin	5 gün boyunca günde üç kez 250 mg	Tahammülsüzlükte alternatif
Trimetoprim	3 gün boyunca günde iki kez 200 mg	Yalnızca yerel direnç oranı yüzde 20’nin altındaysa

Siprofloksasin gibi florokinolonlar ve sefalosporinler komplikasyonsuz sistitte ilk seçenek değildir: Direnci artırır ve florokinolonlarda tendon, sinir ve damarlarda nadir ama ciddi yan etkileri vardır. Bireysel seçim alerjilere, önceki tedavilere, gebeliğe ve böbrek işlevine göre yapılır.

Görüntülü muayene burada neden iyi uyar

Komplikasyonsuz sistit, kılavuzların yalnızca belirtilere göre tedaviye izin verdiği az sayıdaki hastalıktan biridir. Görüşme belirleyici bilgileri sağlar: şikâyetlerin türü ve süresi, ateş, yan ağrısı, akıntı, gebelik, mevcut hastalıklar, önceki enfeksiyonlar ve antibiyotikler, alerjiler. Tipik durumda fiziksel muayene ek güvence sağlamaz. Bu nedenle OpenClinic24’teki hekim görüntülü görüşmeden sonra antibiyotik mantıklıysa özel reçete düzenleyebilir veya sizinle semptomatik tedaviyi kararlaştırabilir.

Sınır açıktır: Ateş, yan ağrısı, gebelik, erkek cinsiyeti, sonda, bilinen idrar yolu anomalileri, böbrek hastalığı veya kötü ayarlanmış diyabet söz konusu olur olmaz idrar kültürüyle muayene gerekir. O zaman hekim sizi bir muayenehaneye veya çok hasta hissediyorsanız nöbetçi hekim hizmetine yönlendirir.

Düzelmezse

Antibiyotik altında 48 saat sonra şikâyetler düzelmiyor veya iki hafta içinde geri geliyorsa, etkeni ve duyarlılığını belirlemek için idrar kültürü gerekir. Olası nedenler: dirençli bir mikrop, başka bir etken, böbrek tutulumu veya şikâyetlerin tamamen başka bir nedeni, örneğin vajinal enfeksiyon, aşırı aktif mesane veya interstisyel sistit. Tedaviden sonra kalan idrarda kan ürolojik olarak netleştirilmelidir.

Tekrarları önlemek: gerçekten kanıtlanmış olanlar

Altı ayda en az iki veya on iki ayda üç olarak tanımlanan tekrarlayan mesane enfeksiyonları ilk enfeksiyondan sonra her dört ila beş kadından birini etkiler. Önlemeye ilişkin kanıtlar farklı güçtedir:

• İçmek. JAMA Internal Medicine’deki randomize bir çalışmada günde ek 1,5 litre su içen kadınlarda enfeksiyon sayısı yarıya indi. Bu en basit ve en iyi kanıtlanmış önlemdir.
• Davranış. Cinsel ilişkiden sonra idrar yapmak, spermisit ve diyaframdan kaçınmak, önden arkaya temizlenmek. Kanıt daha zayıf, risk sıfır.
• Menopoz sonrası lokal östrojen koruyucu vajinal florayı yeniden kurar ve enfeksiyon oranını belirgin biçimde düşürür; krem veya fitil olarak uygulanır ve kana pek geçmez.
• Metenamin hippurat, BMJ 2022’deki ALTAR çalışmasında sürekli antibiyotik profilaksisinden geri kalmadı ve direnci önler.
• Kızılcık, 2023 Cochrane analizine göre tekrarlayan enfeksiyonları orta düzeyde azaltır; etki ürüne ve doza bağlıdır.
• D-mannoz 2024’te büyük bir İngiliz çalışmasında plaseboya üstünlük göstermedi.
• Antibiyotik profilaksisi, sürekli veya ilişki sonrası, etkilidir ancak direnç nedeniyle son basamaktır.
• E. coli bileşenlerinden ekstre ile bağışıklık profilaksisi çalışmalarda tekrarları yaklaşık üçte bir azaltır.

Yılda üçten fazla enfeksiyon geçirenler rezidüel idrar, taş, sarkma veya başka bir nedenin arkasında olup olmadığını bir kez ürolojik veya jinekolojik olarak netleştirmelidir.

Özel durumlar

Gebelik. Burada böbrek enfeksiyonu ve erken doğum riski arttığı için her bakteriüri belirtisiz olsa bile tedavi edilir. Gerekenler idrar kültürü, gebelikte onaylı bir antibiyotik ve tedaviden sonra kontroldür. Takip kadın doğum uzmanına aittir; görüntülü muayene ilk teması sağlayabilir ancak muayenenin yerini tutmaz.

Erkekler. Mesane enfeksiyonu nadirdir ve çoğunlukla prostat veya üretra tutulumunun ifadesidir. Muayene, idrar kültürü ve daha uzun tedavi standarttır.

Yaşlılar. Bilinç bulanıklığı veya düşmeler tek işaret olabilir; tersine, yaşlılarda belirtisiz idrarda bakteri sıktır ve tedavi edilmez.

Çocuklar. Nedeni belirsiz ateş bir idrar yolu enfeksiyonu olabilir; çocuklar çocuk hekimine aittir.

Sistit ve iş

Şiddetli şikâyetlerde, özellikle sık idrar yapma çalışmayı olanaksız kılıyorsa bir ila üç gün istirahat mantıklıdır. Tıbben gerekçeliyse hekim görüntülü muayenede rapor düzenleyebilir. Çeşitli hastalıklarda iş göremezliğin genellikle ne kadar sürdüğünü rapor süresi makalesinde okuyabilirsiniz.