الشقيقة: ما يساعد في النوبة الحادة ومتى يكون العلاج الوقائي منطقياً

ما الذي يحدث في الرأس أثناء الشقيقة

الشقيقة ليست مرضاً وعائياً وليست علامة إجهاد؛ إنها مرض عصبي ذو مكوّن وراثي قوي. تصفها Nature Reviews Disease Primers كاضطراب في معالجة المنبهات: دماغ المصابين بالشقيقة يستجيب بحساسية أكبر لتغيرات النوم والوجبات والهرمونات والمنبهات الحسية. في النوبة تنشط الألياف العصبية التي تغذي أغشية الدماغ؛ تطلق الرسول CGRP الذي يوسع الأوعية ويعزز نقل الألم. أحدث الأدوية تعمل بالضبط على هذا الرسول.

وفق أرقام لانسيت تصيب الشقيقة نحو 15 بالمئة من السكان، النساء ثلاث مرات أكثر من الرجال؛ ذروة التكرار بين 25 و45 عاماً، أي في أكثر سنوات الحياة إنتاجية. عالمياً هي ثاني أكثر أسباب السنوات المعاشة مع الإعاقة شيوعاً والأكثر شيوعاً لدى الشابات. ومع ذلك تُهمل غالباً كـ«صداع» وتُعالج بشكل صحيح متأخراً جداً.

التعرف على الشقيقة: المعايير

يعرّف التصنيف الدولي للصداع الشقيقة بدون أورة بنوبات متكررة من 4 إلى 72 ساعة تحمل اثنتين على الأقل من أربع خصائص للألم، أي في جانب واحد، نابض، متوسط إلى شديد، يسوء بالنشاط البدني، وعرضاً مصاحباً واحداً على الأقل، غثيان أو قيء أو حساسية للضوء والصوت. نحو ثلث المصابين يعانون من أورة قبل الألم: غالباً اضطرابات بصرية مثل الوميض والخطوط المتعرجة أو فقدان مجال الرؤية، وأندر وخز يتقدم على الذراع والوجه أو صعوبات في إيجاد الكلمات؛ كل منها يستمر 5 إلى 60 دقيقة ويتراجع بالكامل.

كثير من النوبات تعلن عن نفسها قبل ساعات: تثاؤب، شهية مفرطة، تيبس الرقبة، تهيج أو صفاء غير معتاد. من يتعرف على هذه المقدمات يمكنه التصرف مبكراً. مفكرة صداع لأربعة أسابيع تشمل التاريخ والمدة والشدة والأعراض المصاحبة والأدوية المتناولة والدورة هي أهم أداة تشخيصية وأساس كل استشارة.

الخاصية	الشقيقة	صداع التوتر
الجانب	غالباً جانب واحد، قد يتبدل	الجانبان
الطابع	نابض، خافق	ضاغط، عاصر
الشدة	متوسطة إلى شديدة	خفيفة إلى متوسطة
الحركة	تزيده سوءاً	لا تأثير
الغثيان	شائع	غائب
الضوء والصوت	يزعجان كثيراً	أحدهما على الأكثر
المدة	4 إلى 72 ساعة	30 دقيقة إلى أيام

علاج النوبة الحادة

دليل الجمعية الألمانية لطب الأعصاب والجمعية الألمانية للشقيقة والصداع والخطوات العشر لإيغنبرودت وزملائه في Nature Reviews Neurology يصفان مخططاً متدرجاً حسب شدة النوبة.

الإجراءات الفورية. الانسحاب إلى غرفة هادئة معتمة، كمادة باردة على الجبهة أو الرقبة، النوم إن أمكن. كثير من النوبات تنتهي بالنوم.

النوبات الخفيفة إلى المتوسطة. مسكن بجرعة كافية يُتناول مبكراً: إيبوبروفين 400 إلى 600 ملغ، أسبرين 1000 ملغ، نابروكسين 500 ملغ، ديكلوفيناك 50 ملغ أو باراسيتامول 1000 ملغ. الجرعات المنخفضة جداً هي السبب الأكثر شيوعاً لـ«لا يعمل». مع الغثيان ميتوكلوبراميد أو دومبيريدون قبل عشر إلى خمس عشرة دقيقة؛ لا يحسنان الغثيان فحسب بل أيضاً امتصاص المسكن من المعدة المتباطئة.

النوبات المتوسطة إلى الشديدة. التريبتانات هي الأدوية الحادة النوعية الأكثر فعالية. تحليل كوكرين لديري وزملائه لسوماتريبتان الفموي يُظهر: مع 100 ملغ يصبح 32 بالمئة من المرضى بلا ألم بعد ساعتين، مع 50 ملغ 28 بالمئة، مع الدواء الوهمي 11 بالمئة؛ نحو 60 بالمئة يحققون تخفيفاً واضحاً. تتوفر سبعة تريبتانات من سوماتريبتان وريزاتريبتان سريعي المفعول إلى ناراتريبتان وفروفاتريبتان طويلي المفعول؛ كبخاخ أنفي أو حقنة تعمل مع القيء أيضاً. الجمع بين سوماتريبتان ونابروكسين يعمل أفضل من كل مادة وحدها ويقلل عودة الألم. تُتناول التريبتانات مبكراً في طور الألم، لا في الأورة، ويمكن تكرارها بعد ساعتين إذا عاد الألم. غير مناسبة مع مرض الشريان التاجي وبعد السكتة الدماغية وارتفاع ضغط الدم غير المضبوط والحمل والشقيقة مع أورة جذع الدماغ أو الأورة الشقية.

المواد الجديدة. الجيبانتات مثل ريميجيبانت تحصر مستقبل CGRP ولا تضيق الأوعية وهي خيار لمن لا يتحملون التريبتانات أو لا يجوز لهم تناولها. لاسميديتان يعمل عبر مستقبلات السيروتونين دون تأثير وعائي لكنه يسبب النعاس ويمنع القيادة لثماني ساعات.

قاعدة الأيام العشرة. الأدوية الحادة أياً كان نوعها بحد أقصى 10 أيام شهرياً، المسكنات البسيطة بحد أقصى 15. من يحتاج إلى أكثر يحتاج إلى علاج وقائي لا إلى قرص أقوى. وإلا ينشأ صداع الإفراط في استخدام الأدوية الذي يجعل الشقيقة مزمنة.

العلاج الوقائي: من متى وبماذا

يُنصح بالعلاج الوقائي من ثلاث نوبات أو أربعة أيام شقيقة شهرياً، مع النوبات التي تستمر أكثر من 72 ساعة، مع التأثير غير الكافي للأدوية الحادة أو عدم تحملها، مع الإفراط في الأدوية ومع الأشكال الخاصة مثل الشقيقة مع أورة مطولة. الهدف خفض تكرار النوبات وشدتها إلى النصف على الأقل؛ يُقيَّم النجاح بعد شهرين إلى ثلاثة أشهر بالمفكرة.

المواد المثبتة حاصرات بيتا مثل ميتوبرولول وبروبرانولول، ومضاد الكالسيوم فلوناريزين، ومضاد الصرع توبيراميت، ومضاد الاكتئاب أميتريبتيلين، وخافض ضغط الدم كانديسارتان. يُختار حسب الأمراض المصاحبة: حاصرات بيتا مع ارتفاع ضغط الدم، أميتريبتيلين مع اضطراب النوم أو صداع التوتر، توبيراميت مع الوزن الزائد لكن ليس مع الرغبة في الإنجاب. فالبروات مستبعد لدى النساء في سن الإنجاب بسبب خطر التشوهات.

إذا لم يكف ذلك أو لم يُتحمل تأتي منذ بضع سنوات الأجسام المضادة وحيدة النسيلة ضد CGRP أو مستقبله: إرينوماب وفريمانيزوماب وغالكانيزوماب وإبتينيزوماب. تُحقن شهرياً أو كل ثلاثة أشهر وتعمل بوضوح لدى نحو كل مريض ثانٍ وجيدة التحمل. وصفها مرتبط بطب الأعصاب أو مراكز الصداع. مع الشقيقة المزمنة بأكثر من 15 يوم صداع شهرياً يُرخص أيضاً توكسين البوتولينوم في مخطط حقن ثابت.

الوقاية غير الدوائية مهمة بالقدر نفسه وفعالة في الدراسات: رياضة تحمل ثلاث مرات أسبوعياً 30 إلى 45 دقيقة، الاسترخاء العضلي التدريجي وفق جاكوبسون، الارتجاع البيولوجي، العلاج المعرفي السلوكي لإدارة الإجهاد، نوم منتظم ووجبات منتظمة، سوائل كافية واستهلاك منتظم للكافيين. المحفزات مثل النبيذ الأحمر أو تغيرات الطقس أو الدورة يمكن التعرف عليها لكن نادراً ما يمكن تجنبها بالكامل؛ الانتظام أهم.

الشقيقة لدى النساء: الدورة ومنع الحمل والحمل

لدى كثير من النساء تظهر النوبات في فترة الحيض التي يحفزها انخفاض الإستروجين؛ غالباً أطول وأشد. هنا يساعد علاج وقائي قصير في الأيام الحرجة بنابروكسين أو تريبتان طويل المفعول أو منع الحمل بدورة طويلة. الشقيقة مع أورة تزيد خطر السكتة الدماغية؛ الحبوب المركبة المحتوية على الإستروجين حينها غير مناسبة، والطرق الخالية من الإستروجين مناسبة. في الحمل تتحسن الشقيقة بدون أورة لدى معظم النساء؛ يمكن استخدام باراسيتامول، إيبوبروفين في الثلث الأوسط، والتريبتانات بعد تقييم طبي. كل شكل صداع جديد أو متغير في الحمل يتطلب تقييماً طبياً فورياً.

متى تناسب الاستشارة بالفيديو

الشقيقة تشخيص يُوضع من التاريخ المرضي؛ مع الصورة النموذجية والفحص العصبي الطبيعي لا يلزم تصوير. لذلك يمكن توضيح الكثير عبر الفيديو: تصنيف شكل الصداع بمساعدة المفكرة، تحسين العلاج الحاد، وصف التريبتانات بوصفة خاصة بعد استبعاد موانع الاستعمال، بدء العلاج الوقائي بحاصر بيتا أو أميتريبتيلين، المشورة بشأن منع الحمل وقاعدة الأيام العشرة، إجازة مرضية أثناء النوبة.

يلزم فحص حضوري مع الصداع لأول مرة أو المتغير، والأورة غير النمطية أو التي تستمر أكثر من ساعة، والصداع مع حمى، بعد الإصابات، مع العجز العصبي الجديد، مع البداية بعد سن الخمسين وعندما يكون العلاج بالأجسام المضادة أو توكسين البوتولينوم مطروحاً. في هذه الحالات يوجهك الطبيب إلى طب الأعصاب أو مع علامات الإنذار إلى الطوارئ.