Мигрень: что помогает при остром приступе и когда имеет смысл профилактика

Что происходит в голове при мигрени

Мигрень не является ни болезнью сосудов, ни признаком стресса, а представляет собой неврологическое заболевание с выраженным наследственным компонентом. Журнал Nature Reviews Disease Primers описывает её как нарушение обработки раздражителей: мозг людей с мигренью более чувствительно реагирует на изменения сна, приёма пищи, гормонов и сенсорных раздражителей. Во время приступа активируются нервные волокна, иннервирующие мозговые оболочки; они высвобождают сигнальное вещество CGRP, которое расширяет сосуды и усиливает проведение боли. Именно на это сигнальное вещество направлены новейшие лекарства.

По данным The Lancet, мигренью страдают около 15 процентов населения, женщины в три раза чаще мужчин, с пиком частоты в возрасте от 25 до 45 лет, то есть в самые продуктивные годы жизни. Во всём мире она является второй по частоте причиной лет, прожитых с инвалидностью, а у молодых женщин самой частой. Тем не менее от неё часто отмахиваются как от «головной боли», и правильное лечение начинается слишком поздно.

Как распознать мигрень: критерии

Международная классификация головных болей определяет мигрень без ауры через повторяющиеся приступы продолжительностью от 4 до 72 часов как минимум с двумя из четырёх характеристик боли, а именно: односторонняя, пульсирующая, средней или высокой интенсивности, усиливающаяся при физической активности, и как минимум с одним сопутствующим симптомом: тошнота или рвота либо чувствительность к свету и шуму. Примерно у трети пациентов перед болью возникает аура: чаще всего нарушения зрения, например мерцание, зигзагообразные линии или выпадение участков поля зрения, реже покалывание, которое распространяется по руке и лицу, или трудности с подбором слов; каждый из этих симптомов длится от 5 до 60 минут и полностью проходит.

Многие приступы дают о себе знать за несколько часов: зевота, внезапный сильный голод, напряжение в шее, раздражительность или необычная ясность ума. Если Вы знаете эти предвестники, Вы можете действовать раньше. Дневник головной боли за четыре недели с датой, продолжительностью, интенсивностью, сопутствующими симптомами, принятыми лекарствами и менструальным циклом является важнейшим диагностическим инструментом и основой любой консультации.

Признак	Мигрень	Головная боль напряжения
Сторона	чаще односторонняя, может меняться	двусторонняя
Характер	пульсирующая, стучащая	давящая, тянущая
Интенсивность	от средней до сильной	от лёгкой до средней
Движение	усиливает	не влияет
Тошнота	часто	нет
Свет и шум	сильно мешают	максимум что-то одно из двух
Продолжительность	от 4 до 72 часов	от 30 минут до нескольких дней

Лечение острого приступа

Руководство Немецкого общества неврологии и Немецкого общества по изучению мигрени и головной боли, а также десять шагов Eigenbrodt и коллег в Nature Reviews Neurology описывают ступенчатую схему, которая зависит от тяжести приступа.

Срочные меры. Уйти в тихую затемнённую комнату, положить прохладный компресс на лоб или шею, поспать, если это возможно. Многие приступы заканчиваются со сном.

Приступы лёгкой и средней тяжести. Обезболивающее в достаточной дозе, принятое рано: ибупрофен от 400 до 600 мг, ацетилсалициловая кислота 1000 мг, напроксен 500 мг, диклофенак 50 мг или парацетамол 1000 мг. Слишком низкие дозы являются самой частой причиной того, что лекарство «не помогает». При тошноте за десять или пятнадцать минут до этого метоклопрамид или домперидон; они облегчают не только тошноту, но и всасывание обезболивающего из вялого желудка.

Приступы средней и высокой тяжести. Триптаны являются самыми эффективными специфическими препаратами для купирования приступа. Анализ Cochrane, проведённый Derry и коллегами, по пероральному суматриптану показывает: при дозе 100 мг через два часа боль проходит у 32 процентов пациентов, при дозе 50 мг у 28 процентов, при плацебо у 11 процентов; заметного облегчения достигают около 60 процентов. Существует семь триптанов, от быстродействующих суматриптана и ризатриптана до более длительно действующих наратриптана и фроватриптана; в виде назального спрея или инъекции они действуют и при рвоте. Комбинация суматриптана с напроксеном действует лучше, чем каждое вещество по отдельности, и снижает риск возвращения боли. Триптаны принимают рано в фазе боли, а не во время ауры, и при возвращении боли их можно повторить через два часа. Они не подходят при ишемической болезни сердца, после инсульта, при неконтролируемой гипертонии, во время беременности и при мигрени со стволовой или гемиплегической аурой.

Новые действующие вещества. Гепанты, например римегепант, блокируют рецептор CGRP, не сужают сосуды и подходят людям, которые не переносят триптаны или которым их нельзя принимать. Ласмидитан действует через серотониновые рецепторы без влияния на сосуды, но вызывает сонливость и исключает вождение автомобиля в течение восьми часов.

Правило 10 дней. Препараты для купирования приступа любого типа не более 10 дней в месяц, простые обезболивающие не более 15. Кому нужно больше, тому нужна профилактика, а не более сильные таблетки. Иначе возникает головная боль от избыточного приёма лекарств, которая переводит мигрень в хроническую форму.

Профилактика: когда и чем

Профилактика рекомендуется начиная с трёх приступов или четырёх дней с мигренью в месяц, при приступах, которые длятся дольше 72 часов, при недостаточной эффективности или непереносимости препаратов для купирования приступа, при избыточном приёме лекарств и при особых формах, например мигрени с пролонгированной аурой. Цель: снизить частоту и тяжесть приступов как минимум вдвое; успех оценивают через два или три месяца по дневнику.

Хорошо зарекомендовавшие себя действующие вещества: бета-блокаторы, например метопролол и пропранолол, антагонист кальция флунаризин, противоэпилептическое средство топирамат, антидепрессант амитриптилин и препарат от давления кандесартан. Выбор зависит от сопутствующих заболеваний: бета-блокаторы при гипертонии, амитриптилин при нарушениях сна или головной боли напряжения, топирамат при избыточном весе, но не при планировании беременности. Вальпроат у женщин детородного возраста исключён из-за риска пороков развития.

Если этого недостаточно или это плохо переносится, уже несколько лет возможны моноклональные антитела к CGRP или его рецептору: эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб и эптинезумаб. Их вводят ежемесячно или раз в квартал, они заметно действуют примерно у каждого второго пациента и хорошо переносятся. Их назначение закреплено за неврологами или центрами головной боли. При хронической мигрени с более чем 15 днями головной боли в месяц также допущен ботулинический токсин по фиксированной схеме инъекций.

Немедикаментозная профилактика столь же важна и эффективна в исследованиях: тренировки на выносливость три раза в неделю продолжительностью от 30 до 45 минут, прогрессивная мышечная релаксация по Якобсону, биологическая обратная связь, когнитивно-поведенческая терапия для управления стрессом, регулярный сон и регулярное питание, достаточное количество жидкости и равномерное потребление кофеина. Триггеры, такие как красное вино, перепады погоды или менструальный цикл, можно распознать, но полностью избежать их удаётся редко; важнее регулярность.

Мигрень у женщин: цикл, контрацепция, беременность

У многих женщин приступы возникают в период менструации, их вызывает снижение уровня эстрогена; часто они длятся дольше и протекают тяжелее. Здесь помогают кратковременная профилактика напроксеном или триптаном длительного действия в критические дни либо контрацепция в длительном цикле. Мигрень с аурой повышает риск инсульта; комбинированные таблетки с эстрогеном в этом случае не подходят, а методы без эстрогена подходят. Во время беременности мигрень без ауры у большинства женщин ослабевает; разрешены парацетамол, во втором триместре также ибупрофен, триптаны после взвешенного решения врача. Любая новая или изменившаяся форма головной боли во время беременности требует незамедлительного обследования у врача.

Когда подходит видеоконсультация

Диагноз мигрени ставится на основании истории болезни; визуализация при типичной картине и нормальном неврологическом обследовании не нужна. Поэтому многое можно прояснить по видео: определение формы головной боли по дневнику, оптимизацию лечения приступов, назначение триптанов по частному рецепту после исключения противопоказаний, начало профилактики бета-блокатором или амитриптилином, консультацию по контрацепции и правилу 10 дней, больничный во время приступа.

Очный осмотр необходим при впервые возникшей или изменившейся головной боли, при нетипичной ауре или ауре, длящейся дольше часа, при головной боли с температурой, после травм, при новых неврологических нарушениях, при начале после 50 лет и если рассматривается терапия антителами или ботулиническим токсином. В этих случаях врач направит Вас к неврологу или, при тревожных признаках, к экстренной помощи.