Migren: akut atakta ne yardımcı olur ve koruyucu tedavi ne zaman mantıklıdır

Migrende kafada ne olur

Migren bir damar hastalığı değildir ve stres işareti değildir; güçlü kalıtsal bileşeni olan nörolojik bir hastalıktır. Nature Reviews Disease Primers onu uyaran işleme bozukluğu olarak tanımlar: Migrenli kişilerin beyni uyku, öğün, hormon ve duyusal uyaran değişikliklerine daha duyarlı tepki verir. Atakta beyin zarlarını besleyen sinir lifleri etkinleşir; damarları genişleten ve ağrı iletimini güçlendiren haberci molekül CGRP salarlar. En yeni ilaçlar tam da bu haberci moleküle etki eder.

Lancet’teki rakamlara göre migren nüfusun yaklaşık yüzde 15’ini, kadınları erkeklerden üç kat daha sık etkiler; sıklık zirvesi 25 ila 45 yaş arasında, yani en üretken yaşam yıllarındadır. Dünya genelinde engellilikle yaşanan yılların ikinci en sık nedeni ve genç kadınlarda en sık nedendir. Yine de çoğu zaman “baş ağrısı” olarak geçiştirilir ve çok geç doğru tedavi edilir.

Migreni tanımak: ölçütler

Uluslararası Baş Ağrısı Sınıflandırması aurasız migreni, dört ağrı özelliğinden en az ikisini, yani tek taraflı, zonklayıcı, orta ila şiddetli, bedensel etkinlikle kötüleşen, ve en az bir eşlik eden belirtiyi, bulantı veya kusma ya da ışık ve ses duyarlılığını taşıyan 4 ila 72 saatlik tekrarlayan ataklarla tanımlar. Etkilenenlerin yaklaşık üçte biri ağrıdan önce aura yaşar: çoğunlukla titreme, zikzak çizgiler veya görme alanı kayıpları gibi görme bozuklukları, daha seyrek kol ve yüz üzerinde ilerleyen karıncalanma veya kelime bulma güçlükleri; her biri 5 ila 60 dakika sürer ve tamamen geri döner.

Birçok atak saatler önce kendini duyurur: esneme, aşırı iştah, ense sertliği, sinirlilik veya olağandışı berraklık. Bu öncüleri tanıyan daha erken davranabilir. Tarih, süre, şiddet, eşlik eden belirtiler, alınan ilaçlar ve döngüyü içeren dört haftalık bir baş ağrısı günlüğü en önemli tanı aracıdır ve her danışmanlığın temelidir.

Özellik	Migren	Gerilim tipi baş ağrısı
Taraf	çoğunlukla tek taraflı, yer değiştirebilir	iki taraflı
Karakter	zonklayıcı, atımlı	baskı yapıcı, sıkıştırıcı
Şiddet	orta ila şiddetli	hafif ila orta
Hareket	kötüleştirir	etkisi yok
Bulantı	sık	yok
Işık ve ses	çok rahatsız eder	en fazla biri
Süre	4 ila 72 saat	30 dakika ila günler

Akut atağı tedavi etmek

Alman Nöroloji Derneği ile Alman Migren ve Baş Ağrısı Derneği’nin kılavuzu ve Eigenbrodt ve arkadaşlarının Nature Reviews Neurology’deki on adımı, atağın şiddetine göre kademeli bir şema tanımlar.

Acil önlemler. Sessiz, karartılmış bir odaya çekilme, alına veya enseye serin kompres, mümkünse uyku. Birçok atak uykuyla biter.

Hafif ila orta ataklar. Erken alınan yeterli dozda bir ağrı kesici: ibuprofen 400 ila 600 mg, aspirin 1000 mg, naproksen 500 mg, diklofenak 50 mg veya parasetamol 1000 mg. Çok düşük dozlar “işe yaramıyor”un en sık nedenidir. Bulantıda on ila on beş dakika önce metoklopramid veya domperidon; yalnızca bulantıyı değil, ağrı kesicinin yavaşlamış mideden emilimini de iyileştirirler.

Orta ila şiddetli ataklar. Triptanlar en etkili özgül akut ilaçlardır. Derry ve arkadaşlarının oral sumatriptana ilişkin Cochrane analizi gösterir: 100 mg ile hastaların yüzde 32’si iki saat sonra ağrısızdır, 50 mg ile yüzde 28, plaseboda yüzde 11; yaklaşık yüzde 60 belirgin rahatlama sağlar. Hızlı etkili sumatriptan ve rizatriptandan daha uzun etkili naratriptan ve frovatriptana kadar yedi triptan mevcuttur; burun spreyi veya enjeksiyon olarak kusmada da işe yarar. Sumatriptanın naproksenle kombinasyonu her bir etken maddeden tek başına daha iyi işe yarar ve ağrının geri dönüşünü azaltır. Triptanlar ağrı evresinde erken alınır, aurada değil, ve ağrı geri dönerse iki saat sonra tekrarlanabilir. Koroner kalp hastalığında, inmeden sonra, kontrolsüz yüksek tansiyonda, gebelikte ve beyin sapı veya hemiplejik auralı migrende uygun değildir.

Yeni etken maddeler. Rimegepant gibi gepantlar CGRP reseptörünü bloke eder, damarları daraltmaz ve triptanları tolere edemeyen veya alamayan kişiler için seçenektir. Lasmiditan damar etkisi olmadan serotonin reseptörleri üzerinden etki eder ancak uyku yapar ve sekiz saat araba kullanmayı dışlar.

10 gün kuralı. Türü ne olursa olsun akut ilaçlar ayda en fazla 10 gün, basit ağrı kesiciler en fazla 15. Daha fazlasına ihtiyaç duyan, daha güçlü tablete değil koruyucu tedaviye ihtiyaç duyar. Aksi halde migreni kronikleştiren ilaç aşırı kullanım baş ağrısı oluşur.

Koruyucu tedavi: ne zamandan itibaren ve neyle

Koruyucu tedavi ayda üç atak veya dört migren gününden itibaren, 72 saatten uzun süren ataklarda, akut ilaçların yetersiz etkisinde veya tolere edilememesinde, ilaç aşırı kullanımında ve uzamış auralı migren gibi özel biçimlerde önerilir. Amaç atakların sıklığını ve şiddetini en az yarıya düşürmektir; başarı iki ila üç ay sonra günlükle değerlendirilir.

Kanıtlanmış etken maddeler metoprolol ve propranolol gibi beta blokerler, kalsiyum antagonisti flunarizin, antiepileptik topiramat, antidepresan amitriptilin ve tansiyon düşürücü kandesartandır. Seçim eşlik eden hastalıklara göre yapılır: yüksek tansiyonda beta blokerler, uyku bozukluğu veya gerilim tipi baş ağrısında amitriptilin, fazla kiloda topiramat, ancak çocuk isteğinde değil. Valproat malformasyon riski nedeniyle doğurganlık çağındaki kadınlarda dışlanmıştır.

Bu yeterli olmazsa veya tolere edilmezse birkaç yıldır CGRP’ye veya reseptörüne karşı monoklonal antikorlar söz konusudur: erenumab, fremanezumab, galkanezumab ve eptinezumab. Aylık veya üç ayda bir enjekte edilir, yaklaşık her ikinci hastada belirgin etki eder ve iyi tolere edilir. Reçetelenmesi nörolojiye veya baş ağrısı merkezlerine bağlıdır. Ayda 15’ten fazla baş ağrısı günü olan kronik migrende sabit bir enjeksiyon şemasında botulinum toksini de onaylıdır.

İlaç dışı korunma eşit derecede önemlidir ve çalışmalarda etkilidir: haftada üç kez 30 ila 45 dakika dayanıklılık sporu, Jacobson’a göre progresif kas gevşetme, biyogeribildirim, stresle başa çıkma için bilişsel davranışçı terapi, düzenli uyku ve düzenli öğünler, yeterli sıvı ve düzenli kafein tüketimi. Kırmızı şarap, hava değişimleri veya döngü gibi tetikleyiciler tanınabilir ama nadiren tamamen önlenebilir; düzenlilik daha önemlidir.

Kadınlarda migren: döngü, doğum kontrolü, gebelik

Birçok kadında ataklar östrojen düşüşünün tetiklediği adet döneminde ortaya çıkar; çoğu zaman daha uzun ve şiddetlidir. Burada kritik günlerde naproksen veya uzun etkili bir triptanla kısa süreli koruyucu tedavi ya da uzun döngülü doğum kontrolü yardımcı olur. Auralı migren inme riskini artırır; östrojenli kombine haplar o zaman uygun değildir, östrojensiz yöntemler uygundur. Gebelikte aurasız migren çoğu kadında düzelir; parasetamol, orta üç ayda ibuprofen, hekim değerlendirmesinden sonra triptanlar kullanılabilir. Gebelikte her yeni veya değişmiş baş ağrısı biçimi derhal hekim değerlendirmesi gerektirir.

Görüntülü muayene ne zaman uygundur

Migren hastalık öyküsünden konulan bir tanıdır; tipik tabloda ve normal nörolojik muayenede görüntüleme gerekmez. Bu nedenle çoğu şey görüntülü netleştirilebilir: günlük yardımıyla baş ağrısı biçiminin sınıflandırılması, akut tedavinin iyileştirilmesi, kontrendikasyonlar dışlandıktan sonra özel reçeteyle triptan yazılması, beta bloker veya amitriptilinle koruyucu tedaviye başlanması, doğum kontrolü ve 10 gün kuralı hakkında danışmanlık, atak sırasında rapor.

İlk kez veya değişmiş baş ağrılarında, atipik veya bir saatten uzun süren aurada, ateşle birlikte baş ağrısında, yaralanmalardan sonra, yeni nörolojik kayıplarda, 50 yaşından sonra başlangıçta ve antikor tedavisi veya botulinum toksini söz konusu olduğunda yüz yüze muayene gerekir. Bu durumlarda hekim sizi nörolojiye veya uyarı işaretlerinde acile yönlendirir.