Молочница: как распознать симптомы, правильно лечить и избежать рецидивов

Что такое молочница

Дрожжевые грибки рода Candida примерно у каждой пятой женщины входят в нормальную влагалищную флору и не вызывают жалоб. О вульвовагинальном кандидозе говорят, когда грибки сильно размножаются и вызывают воспаление слизистой. Согласно обзору Sobel в Lancet, три из четырёх женщин переносят хотя бы один эпизод, от 40 до 45 процентов несколько. От 85 до 90 процентов случаев вызывает Candida albicans; более редкие виды, например Candida glabrata, вызывают более мягкие, но более упорные жалобы и хуже поддаются стандартным средствам.

Способствует всё, что нарушает равновесие влагалищной флоры или создаёт для грибков питательную среду: антибиотики, которые уменьшают количество защитных молочнокислых бактерий, высокий уровень эстрогена при беременности и на фоне некоторых гормональных препаратов, плохо компенсированный диабет, ослабленный иммунитет, кортизон и наследственная предрасположенность. Тесная синтетическая одежда и интимные спреи играют меньшую роль, чем часто утверждают, но раздражают кожу.

Симптомы и отличие от других причин

Ведущий симптом: зуд, часто мучительный и усиливающийся ночью. К нему добавляются жжение, покраснение и отёк половых губ и входа во влагалище, беловатые творожистые выделения без запаха, боли при сексе и жжение при мочеиспускании, когда моча попадает на воспалённую кожу.

Не всякие выделения с зудом означают грибок. Руководство S2k подчёркивает, что самодиагностика часто ошибочна, а ненужное противогрибковое лечение затягивает выявление настоящей причины.

Причина	Выделения	Запах	Зуд	Типичные дополнительные признаки
Молочница	белые, творожистые, плотные	нет	сильный	покраснение, отёк, жжение
Бактериальный вагиноз	жидкие, серовато-белые, однородные	рыбный, сильнее после секса	слабый	pH выше 4,5, почти нет воспаления
Трихомониаз	жёлто-зелёные, пенистые	неприятный	умеренный	жжение, покраснение, передаётся половым путём
Контактное раздражение, аллергия	мало или как обычно	нет	сильный	после новых средств, стиральных порошков, ежедневных прокладок
Склерозирующий лишай (Lichen sclerosus)	мало	нет	хронический	беловатая тонкая кожа, трещины, особенно после менопаузы
Генитальный герпес	мало	нет	жжение, боль	пузырьки, язвы, температура при первичной инфекции

При первом эпизоде, неясных выделениях, после незащищённого секса с новым партнёром или если лечение не помогает, нужен мазок с микроскопией и посевом на грибы у гинеколога. Знакомый, типичный эпизод, напротив, можно лечить без осмотра.

Лечение: что действует и как долго

Стандартом являются противогрибковые средства из группы азолов. Местный клотримазол в виде вагинальной таблетки или крема в течение одного, трёх или семи дней и однократный приём флуконазола 150 мг одинаково эффективны: более 80 процентов женщин после лечения избавляются от жалоб. Обычно жалобы ослабевают через два или три дня; зуд может сохраняться немного дольше, потому что коже нужно зажить. При сильном наружном зуде помогает дополнительный крем на половые губы, кратковременно также комбинация с мягким кортизоном.

Клотримазол продаётся в аптеке без рецепта. Флуконазол отпускается только по рецепту (§ 48 Закона о лекарственных средствах, Arzneimittelgesetz) и вступает во взаимодействия, например с препаратами для разжижения крови, некоторыми статинами и лекарствами, влияющими на сердце; поэтому список принимаемых лекарств обсуждается на каждой консультации. При беременности флуконазол не применяют: датское регистровое исследование, охватившее более 1,4 миллиона беременностей, выявило после его приёма повышенный риск выкидыша. В этом случае выбирают местные средства в течение семи дней.

Йогурт или масло чайного дерева во влагалище не имеют смысла: они раздражают и не помогают. Препараты с молочной кислотой или лактобактериями могут после лечения поддержать флору, но по современным данным лишь в ограниченной мере предотвращают рецидивы.

Когда видеоконсультация подходит, а когда нет

Видеоконсультация хорошо подходит, если молочница Вам знакома, жалобы типичны и Вам нужно рецептурное лечение или оценка ситуации. Врач спрашивает о симптомах, их длительности, беременности, контрацепции, имеющихся заболеваниях, например диабете, текущих лекарствах и частоте инфекций и принимает решение о лечении и частном рецепте.

Осмотр с мазком необходим при первом эпизоде, при выделениях с запахом или необычного цвета, при температуре или боли внизу живота, при пузырьках или язвах, во время беременности, при отсутствии улучшения после правильно проведённого лечения и при четырёх и более инфекциях в год, потому что тогда посев на грибы должен определить их вид.

Рецидивирующая молочница

Четыре и более эпизодов в год считаются рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом. Denning и коллеги в Lancet Infectious Diseases оценивают, что во всём мире ежегодно им страдают около 138 миллионов женщин. Причина обычно не в недостаточной гигиене, а в сочетании предрасположенности, гормонального фона и нарушений флоры.

Руководство рекомендует двухэтапный подход. Сначала лечат острый эпизод и определяют возбудителя с помощью посева. Затем следует поддерживающая терапия: флуконазол 150 мг раз в неделю в течение шести месяцев. В исследовании Sobel и коллег в New England Journal of Medicine при такой схеме около 90 процентов женщин оставались без жалоб во время терапии; однако после отмены примерно у половины в течение года инфекции возникали снова. Поэтому параллельно устраняют пусковые факторы: оптимизируют уровень сахара в крови, применяют антибиотики только по чётким показаниям, пересматривают эстрогенсодержащие препараты, при Candida glabrata используют альтернативные вещества, например свечи с борной кислотой или нистатин.

Что помогает в повседневной жизни, не обещая чудес: снаружи мыться только водой или мягким мылом, не пользоваться интимными спреями, регулярно менять ежедневные прокладки и тампоны, снимать мокрый купальник, отдавать предпочтение хлопковому белью, быть внимательной после курса антибиотиков.

Молочница у партнёра и при сексе

Молочница не является венерическим заболеванием. Передача при сексе возможна, но для рецидивов играет второстепенную роль. У мужчин иногда возникает покраснение с зудом на головке полового члена, которое лечат противогрибковым кремом. Руководство не советует рутинно лечить партнёра; лечат того, у кого есть жалобы. Во время лечения Вам следует воздержаться от секса, потому что слизистая раздражена, а кремы могут ослаблять презервативы.

Молочница после антибиотиков и в особые периоды жизни

Антибиотики являются самым частым устранимым пусковым фактором. Они убивают не только возбудителей цистита или ангины, но и молочнокислые бактерии, которые поддерживают кислую среду влагалища. За несколько дней дрожжевые грибки могут размножиться. Если Вы знаете за собой такую закономерность, можно обсудить с врачом, чтобы в начале курса антибиотиков запланировать профилактическую однократную дозу флуконазола или местное лечение. Для всех остальных действует правило: антибиотики только тогда, когда они действительно нужны, а в последующие дни следить за первыми признаками.

Роль играет и менструальный цикл. Многие женщины замечают жалобы во второй половине цикла, когда уровень прогестерона высок, или непосредственно перед менструацией. Гормональная контрацепция с высоким содержанием эстрогена, беременность и заместительная гормональная терапия также способствуют росту грибков. После менопаузы молочница, напротив, встречается реже; зуд и жжение тогда чаще связаны с дефицитом эстрогена и сухостью слизистой, которые реагируют на местный эстроген, а не на противогрибковые средства.

Плохо компенсированный диабет повышает содержание сахара в слизистых и при повторных инфекциях является одним из первых вопросов. Если молочница возвращается снова и снова без видимой причины, стоит определить уровень сахара в крови натощак или HbA1c; иногда грибок оказывается первым признаком ранее не выявленного диабета. Лекарства из группы ингибиторов SGLT2, которые применяют при диабете и сердечной недостаточности, тоже повышают риск, потому что выводят сахар с мочой.

Если это был не грибок

Если зуд и жжение сохраняются, несмотря на лечение, стоит рассмотреть другие причины: бактериальный вагиноз, который лечат метронидазолом или клиндамицином, контактную аллергию на средства ухода или стиральные порошки, склерозирующий лишай (Lichen sclerosus), требующий длительного лечения кортизоном, изменения кожи из-за дефицита эстрогена после менопаузы, которые реагируют на местный эстроген, или инфекцию, передающуюся половым путём. Хронический зуд без находок может иметь и нервное происхождение. Во всех случаях осмотр быстрее приводит к цели, чем очередная попытка лечения наугад.