Дефицит тестостерона: симптомы, анализ крови, терапия и риски

Что делает тестостерон в организме мужчины

Тестостерон на 95 процентов вырабатывается в яичках под управлением гипофиза через лютеинизирующий гормон. Он регулирует либидо и эрекцию, образование сперматозоидов, рост мышц, плотность костей, кроветворение, распределение жира, настроение и энергию. Уровень подчиняется суточному ритму с максимумом рано утром и ко второй половине дня падает на величину до 30 процентов. С возрастом он медленно снижается, примерно на один процент в год начиная с 40 лет; большинство мужчин при этом остаются в пределах нормы.

Дефицит возникает, когда яички вырабатывают слишком мало (первичный гипогонадизм), когда отсутствует управление со стороны мозга (вторичный гипогонадизм) или когда лишний вес и хронические болезни подавляют эту ось (функциональный гипогонадизм). Последняя форма встречается намного чаще остальных и является единственной, которая при лечении причины нередко полностью проходит.

Симптомы: специфические и неспецифические

European Male Ageing Study с участием более 3000 мужчин в возрасте от 40 до 79 лет изучило, какие жалобы действительно связаны с низким тестостероном. Наиболее отчётливыми оказались три сексуальных симптома: меньше утренних эрекций, меньше сексуального влечения и нарушения эрекции. Они начинали встречаться чаще только при значениях ниже 11 нмоль/л, а при значениях ниже 8 нмоль/л заметно чаще. Физические симптомы, такие как потеря силы и сниженная выносливость, были связаны слабее, психические, такие как усталость и подавленное настроение, почти не связаны.

Для Вас это означает: упадок сил сам по себе не является проблемой тестостерона. Но если к нему добавляются сексуальные симптомы, анализ крови имеет смысл. Другие признаки настоящего дефицита: приливы жара, уменьшение оволосения тела, увеличение груди, малокровие, необъяснимая потеря костной массы и маленькие мягкие яички.

Анализ крови: сделанный правильно или бесполезный

Руководство Endocrine Society однозначно: дефицит диагностируют только при наличии жалоб и явно сниженном общем тестостероне в два разных дня, измеренном утром с 8 до 10 часов, натощак, вне острых заболеваний. Одно значение, значение во второй половине дня или значение во время гриппа непригодны для оценки; до 30 процентов мужчин со сниженным первым значением при повторном анализе получают нормальный результат.

Гармонизированная нижняя граница референсного диапазона для здоровых молодых мужчин, по данным Трэвисона и коллег, составляет 9,2 нмоль/л (264 нг/дл). Если значение находится в серой зоне примерно от 8 до 12 нмоль/л, дополнительно определяют глобулин, связывающий половые гормоны (SHBG), и свободный тестостерон, потому что лишний вес, диабет и заболевания щитовидной железы изменяют SHBG и тем самым доступную долю гормона. ЛГ и ФСГ показывают, находится ли причина в яичках или в управлении; пролактин и при подозрении МРТ гипофиза дополняют обследование. Перед терапией добавляются ПСА, общий анализ крови с гематокритом, печёночные показатели, липиды крови и сахар крови.

Ни одно руководство не рекомендует скрининг мужчин без симптомов. Рекламные предложения «проверки тестостерона» без симптомов и без врачебной оценки приводят к ложным диагнозам и ненужной терапии.

Причины, которые поддаются лечению

У большинства мужчин среднего возраста с низким тестостероном обнаруживается одна из следующих причин. Её лечение является первым шагом, нередко единственным необходимым:

• Лишний вес. Жировая ткань превращает тестостерон в эстроген и подавляет управление. Снижение веса на 10 процентов измеримо повышает уровень; после бариатрических операций он часто полностью нормализуется.
• Диабет 2-го типа и метаболический синдром. Тесно связаны с лишним весом и инсулинорезистентностью.
• Апноэ сна и недосып. Тестостерон вырабатывается в фазе глубокого сна; нелеченое апноэ сна снижает уровень и ухудшается на фоне приёма тестостерона.
• Лекарства и вещества. Опиоиды, глюкокортикоиды, некоторые антидепрессанты, избыток алкоголя и прежде всего анаболики, которые часто отключают собственную выработку на срок от нескольких месяцев до нескольких лет.
• Хронические заболевания. Почечная и печёночная недостаточность, ВИЧ, хронические воспалительные заболевания, болезнь накопления железа.
• Заболевания яичек и гипофиза. Синдром Клайнфельтера, неопущение яичка, паротитный орхит, химиотерапия, пролактинома, опухоли или облучение гипофиза; здесь терапия обычно нужна постоянно.

Терапия: польза, формы, контроль

При подтверждённом дефиците с соответствующими симптомами и без противопоказаний руководство рекомендует заместительную терапию тестостероном. Testosterone Trials с участием 790 мужчин старше 65 лет показали, что она даёт: умеренное улучшение сексуального влечения и активности, небольшое увеличение дистанции ходьбы и улучшение настроения, рост плотности костей и коррекцию малокровия, но никакого эффекта на жизненный тонус и память. Мышечная масса увеличивается, жировая уменьшается, заметнее всего в сочетании с силовыми тренировками.

Доступны трансдермальные гели, которые ежедневно наносят на плечо или верхнюю часть руки и которые создают равномерный уровень, а также депо-инъекции с интервалом от 10 до 14 недель. Гели несут риск передачи партнёрше или детям при контакте с кожей; мыть руки и закрывать место нанесения обязательно. Тестостерон, гематокрит и ПСА контролируют через три и двенадцать месяцев, а затем ежегодно; если гематокрит поднимается выше 54 процентов, делают перерыв или снижают дозу.

Тестостерон не применяют при раке предстательной или молочной железы, при гематокрите выше 50 процентов, при нелеченом тяжёлом апноэ сна, при выраженных проблемах с простатой, при тяжёлой сердечной недостаточности и в течение шести месяцев после инфаркта или инсульта. А также при желании иметь детей: тестостерон извне подавляет образование сперматозоидов, нередко надолго. Мужчин с желанием иметь детей и дефицитом лечат другими действующими веществами, которые стимулируют собственную выработку.

Безопасность для сердца и сосудов: что показало TRAVERSE

Годами оставалось неясным, угрожает ли тестостерон сердцу. Исследование TRAVERSE в 2023 году во многом ответило на этот вопрос: 5246 мужчин в возрасте от 45 до 80 лет с подтверждённым дефицитом и имеющимся или угрожающим сердечно-сосудистым заболеванием получали в среднем 22 месяца гель с тестостероном или плацебо. Тяжёлые сердечно-сосудистые события не возникали чаще. Зато чаще встречались фибрилляция предсердий, тромбоэмболия лёгочной артерии и острое повреждение почек. Таким образом, при правильных показаниях терапия безопасна для сердца, но не лишена рисков, и она не заменяет лечение артериального давления, липидов крови и веса.

Что Вы можете сделать сами

Силовые тренировки от двух до трёх раз в неделю, от семи до восьми часов сна, снижение веса при его избытке, лечение апноэ сна, умеренное употребление алкоголя и отказ от анаболиков измеримо повышают уровень тестостерона и улучшают именно те жалобы, о которых идёт речь. Биологически активные добавки помогают только при подтверждённом дефиците цинка или витамина D. Так называемые бустеры тестостерона из интернета либо неэффективны, либо содержат незадекларированные гормоны со значительными рисками.

Лишний вес, диабет и тестостерон: замкнутый круг

Жир на животе гормонально активен. Он превращает тестостерон в эстроген с помощью фермента ароматазы, выделяет воспалительные сигнальные вещества и подавляет управление со стороны гипофиза. Низкий тестостерон, в свою очередь, способствует накоплению жировой ткани и потере мышечной массы, ухудшает чувствительность к инсулину и снижает желание двигаться. Так возникает замкнутый круг, в котором лишний вес, диабет 2-го типа и дефицит тестостерона усиливают друг друга. Исследования показывают, что снижение веса примерно на 10 процентов повышает уровень тестостерона в среднем на величину от 2 до 3 нмоль/л; после бариатрической операции у большинства мужчин он полностью нормализуется. Поэтому при функциональном дефиците терапией первого выбора является снижение веса, а не заместительная терапия. Оно устраняет причину, одновременно улучшает сахар крови и артериальное давление и не имеет ни одного из побочных эффектов гормональной терапии.

Анаболики и время после них

Растущая доля молодых мужчин с дефицитом тестостерона принимала анаболические стероиды для наращивания мышц. Тестостерон или его производные, поступающие извне, отключают собственную выработку; после отмены яичкам и системе управления требуется от нескольких месяцев до нескольких лет, чтобы восстановиться, иногда это не удаётся полностью. Типичные жалобы: потеря либидо, нарушения эрекции, депрессивное настроение, уменьшение яичек и бесплодие. Тот, кто принимал анаболики, должен открыто сказать об этом на консультации; это меняет диагностику и лечение, ведь заместительная терапия ещё больше задержала бы восстановление. Вместо неё рассматриваются действующие вещества, которые стимулируют собственную выработку, под эндокринологическим контролем.

Что может дать видеоконсультация

Врач OpenClinic24 структурированно собирает сведения о Ваших жалобах, проверяет лекарства и сопутствующие заболевания, говорит Вам, какие лабораторные показатели и когда имеют смысл, и оценивает имеющиеся результаты. Если дефицит подтверждён, врач обсуждает причины, варианты терапии, контроль и риски; при признаках заболевания яичек или гипофиза или при желании иметь детей Вы получаете направление к эндокринологу или андрологу. Терапию без дважды подтверждённого дефицита не начинают.